1. Geslacht

   Man Vrouw
2. Voorletter(s)
3. Achternaam
4. Geboortedatum
5. Straatnaam
6. Postcode
7. Plaatsnaam
8. Telefoonnummer
9. E-mailadres

Vragen

1. 1. Ik wil graag voor mijn 65ste stoppen met werken

   Ja Nee
2. 2. Ik heb meerdere werkgevers gehad

   Ja Nee
3. 3. Ik bouw via mijn huidige werkgever pensioen op

   Ja Nee
4. 4. Ik heb in het buitenland gewerkt of ben tijdelijk gestopt met werken

   Ja Nee
5. Ik ben nooit gescheiden
Ja Nee
5. 6. Ik ben begonnen met pensioenopbouw voor of op mijn 25e

   Ja Nee
6. 7. Ik wil zelf een deel van mijn pensioen aanvullen

   Ja Nee
7. 8. Ik ontvang een 13e maand, jaarlijkse bonus of heb een leaseauto

   Ja Nee
8.